Akademik Veri Yönetim Sistemi
2. Ankara Pediatri Kongresi, Ankara, Türkiye, 7 - 10 Kasım 2024, cilt.78, ss.81, (Özet Bildiri)
Giriş
Sağlıklı popülasyonda nadir olmakla beraber diyabet, immunsupresyon, idrar sondası uygulaması, uzun süre hastane yatışı ve geniş spektrumlu antibiyoterapi kullanımı olan hastalarda idrarda mantar enfeksiyonu görülebilmektedir. En sık izole edilen suş Candida türü olup sırasıyla C. albicans (%50-70), C. glabrata, C. tropicalis ve C. parapsilosis olarak görülmektedir. (1, 2) Nadir bir komplikasyon olarak fungus topu genelde böbrekte, nadiren mesanede, oluşarak obstrüksiyona sebep olabilir ve cerrahi olarak eksize edilmelidir. Literatüre bakıldığında fungal patojenler en sık tutulumu sırasıyla karaciğer, dalak ve böbreklerde yapmaktayken, en sık etken Candida spp. (Candida albicans) ve ardından Aspergillus spp ve Mucor spp takip etmektedir. (3) Burada seronegatif nöromyelitis optika (NMO) spektrum bozukluğu tanısıyla çocuk yoğun bakım ünitesinde (ÇYBÜ) izlenirken mesanede fungus topu saptanan hastayı sunduk.
Olgu
Daha önce bilinen bir hastalığı olmayan, 17 yaşındaki erkek hasta, alt ekstremitelerden başlayan asendan kas güçsüzlüğü ile takibe alınmış. Hastanın beyin manyetik rezonans görüntülemesinde: Her iki serebral hemisferde beyaz cevherde subkortikal ve derin yerleşimli, korpus kallosum kesiminde, mesensefalon ve pons sağ kesimde T2 FLAİR hiperintens difüzyon artışı gösteren bazıları kontrastlanan ekspansil lezyonlar (MOGAD, NMO spektrumu, otoimmün ensefalitler) görülmüş. Hastanın yapılan lomber ponksiyon tetkiklerinde enfeksiyon düşündüren bulgu saptanmamış, immunglobulinler negatif sonuçlanmış. Hastaya otoimmün ensefalit tanısıyla 3 gün 2 mg/kg/g IVIG, 5 gün pulse steroid (30 mg/kg/g) tedavisi uygulanmış. Ardından 04.07.2023 tarihinde GKS:6, tetraplejik, entübe olarak çocuk yoğun bakım ünitemize (ÇYBÜ) kabul edildi. Hastaya 7 kez plazmaferez, 4 doz Rituksimab tedavisi (375 mg/m2/doz) uygulandı. Periferik kandan gönderilen; Anti-miyelin oligodendrosit glikoprotein (MOG) antikoru negatif, Aquaporin-4 antikoru negatif sonuçlandı. Çekilen elektroensefalografi normal sınırlarda görüldü. Hastanın ekstübasyonu tolere edememesiyle yatışın 38. Gününde trakeostomi açıldı, çoklu antibiyoterapiye rağmen direngen ateşlerinin olmasıyla mantar enfeksiyonu düşünülerek Flukonazol tedavisi başlandı 10 gün kullandı. İzlemin 39.Gününde gönderilen idrar kültüründe 100.000 KOB/ml Candida Aureus üremesi oldu. Mantar ek odak için vücut taramasında mesane lümeninde, hareketle yer değiştiren heterojen ekojen alan (fungal benzoar/ fungus topu) görüldü, yatışın 49. Gününde Kaspofungin başlandı, 21 gün kullandı. Ekokardiyografik değerlendirmede infektif endokardit saptanmadı, gözde tutulum görülmedi. İzlemin 52. Gününde sistoskopi yapıldı: beyaz, duvara yapışan, fungus topu görünümde oluşumun total eksizyonu yapılarak intravezikal doku tamamen temizlendi, intravezikal lipozomal Amfoterisin B tedavisi verildi. Hasta 63 gün ÇYBÜ’de, 56 gün nöroloji serviste, 55 gün fizik tedavi ünitesinde izlenerek toplamda 6 ay sonra taburcu edildi. Tüm ekzom dizi analizi (WES) CFI/NM_000204.5 geninde homozigot mutasyon (CFI geninde c.1a>G(pM1V) varyantı tespit edildi. Kompleman Faktör 1 (CF1) eksikliği tekrarlayan piyojenik, cilt, menenjit, solunum sistemi ve üriner sistem enfeksiyonları ile giden aynı zamanda ciddi santral sinir sistemi inflamasyonu (ciddi miyelit) ile ortaya çıkan immün disregülasyondur.
Tartışma
İdrar yolu enfeksiyonlarında mantar tespit edilmesi yaygın olmakl. İran’dan bir çalışmada, refere çocuk hastanesindeki idrar kültürleri incelemesinde %4,3 oranında candida türleri tespit edilmiştir, hastaların özelliklerine bakıldığında; bir aydan uzun süreli hastane yatışı olan, en az 2 farklı antibiyotik kullanan, yoğun bakım ünitesi yatışı olan, yabancı cisim kateterizasyonu olan hastalarda candidüri saptandığı görülmüştür. (4) Genellikle asemptomatik olmakla, bağışıklık sistemi baskılanmış ve kalıcı mesane kateterizasyonu olan hastalarda semptom görülebilir ve kandidemi açısından dikkatli olunmalıdır.(1) Türkiye’den çok merkezli bir çalışmada küçük yaş (1-24 ay), non-albicans Candida ile enfekte olmak ve geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı kandidemi için risk faktörleri olarak bulunmuştur.(5) Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği önerisinde kan kültürlerinde tekrarlı candida üremesi olanlarda karaciğer, dalak ve genitoüriner sistemde mantar odak taramasının önemini vurgulamış fakat görüntüleme yöntemi için bir tercih belirtmemiştir. İnvaziv kandidiyaziste, yapılan görüntülemelerin gerekliliği ve zamanı hala tartışma konusu olmakla, Sungkana H. Ve ark derlemesinde fungal enfeksiyonlar için riskli grup olup görüntüleme önerilen pediatrik hastalar; onkoloji hastaları, yenidoğanlar, uzun süreli geniş spektrum antibiyotik kullananlar ve immunsupresifler olarak sıralanabilir.(3) Devrim F. Ve arkadaşlarının yürüttüğü retrospektif çalışmada, candidaürisi olan 220 çocuk hasta ultrasonografik olarak değerlendirilmiş yalnızca 2 çocukta (%0,9) renal fungus topu saptanmıştır, fakat popülasyonun %40,9 ‘unda altta yatan bir renal anomali saptanması hastanın organ tutulumu açısından değerlendirilmesi yararlı olabileceğini öne sürmektedir. (6) Kandidürisi olan kritik yoğun bakım ünitelerindeki hastalarda veya böbrek fonksiyonu bozuk olanlarda görüntüleme için ilk tercih ultrasonografi olmalıdır. Ultrasonda Candida piyelonefritinde fokal, segmental, hipoekoik renal lezyonlar görülebilir, mantar topları ise yoğun bakım ünitelerinde kandidürisi olan infantlarda da yaygındır. (7) Üriner sistemdeki fungus topunun erken tanı ve tedavisi obstrüktif komplikasyonlar ve fungal ürosepsisin önlenmesi açısından önemlidir. Fungus topu ile komplike olmuş idrar yolu enfeksiyonlarında cerrahi müdahale ve antifungal tedavi (Flukonazol, Amfoterisin B/ Flusitozin ve Amfoterisin B ile irrigasyon) önerilmektedir. (8)
Sonuç
Candida auris’e bağlı mesanede fungus topu literatüre bakıldığında çok nadir görülen bir komplikasyon olmakla hastalardaki risk faktörleri iyi belirlenmelidir. Bizim hastamızdaki risk faktörleri; immün disregülasyon, uzun süre çocuk yoğun bakımda yatması, uzun süre mekanik ventilasyon desteği alması, idrar sondası kullanımı, uzun süre çoklu antibiyoterapi kullanılması idi. Flukonazol ilk tercih ilaçken dirençli gruplarda amfoterisin- B grubu da önerilmektedir. Candida ilişkili fungus topunda fungemiyi önlemek için kılavuzlar bizim hastamızda olduğu gibi cerrahi eksizyon ile sistemik antifungal tedavi ve/ veya lokal irrigasyon önermektedir.
Anahtar Kelimeler: Candida, Fungus topu, İdrar yolu enfeksiyonu, Mesane
Fungal infections in the urine are rare in healthy individuals but can occur in patients with diabetes, immunosuppression, urinary catheterization, prolonged hospital stays, and the use of broad-spectrum antibiotics. The most common strain is Candida, with Candida albicans being the most prevalent. Candida auris is a new emerged and severe, contagious species of Candida family especially in critically ill patients. We present a case of a 17-year-old male with neuromyelitis optica spectrum disorder who developed a fungus ball in the bladder. Despite multiple antibiotic therapies, persistent fevers led to the diagnosis of Candida auris and the detection of a fungus ball in the bladder. The patient was successfully treated with caspofungin, cystoscopy for total excision of the fungus ball, and intravesical liposomal amphotericin B. This case underscores the importance of early diagnosis and treatment of fungus balls to prevent complications such as obstructive complications and fungal urosepsis. In conclusion, identifying risk factors, such as immune dysregulation, prolonged PICU stay, mechanical ventilation, urinary catheter, and antibiotic use, is crucial in managing such cases.